Duplicación De La Vena Cava Inferior,
A Propósito de un Caso.
Cugini, Julio. (Médico Especialista en Imágenes Diagnosticas),
Montoya, Patricia. Gómez, Jorge. (Residentes 4º año Imágenes Diagnosticas)
Castro, Tatiana. Cutipa, Harold. Sierra, Juan. (Residentes 1eraño Imágenes Diagnosticas)
Hospital Eva Perón de San Martin – Provincia de Buenos Aires (Argentina)
INTRODUCCION Y OBJETIVOS
Dado el uso extendido de la tomografía computada multidetector (TCMD) para la evaluación de las más variadas sintomatologías y/o patologías, y la utilización de contraste endovenoso en estos estudios, para el médico radiólogo ha pasado a ser rutinaria la evaluación de las diferentes redes vasculares del organismo. Para el correcto análisis de un examen tomográfico, es necesario el conocimiento de la anatomía vascular de la zona explorada. Además, es importante controlar la correcta disposición de los vasos y sus defectos de relleno en el caso de las TC con contraste endovenoso, ya sea para planear una intervención futura o para explicar los síntomas referidos por el paciente.
Al momento de la interpretación de los hallazgos de una TC, es preciso no sólo tener en cuenta las diferentes variaciones anatómicas que pueden presentarse, sino también conocer mínimamente sus diferentes clasificaciones, su relación con los diversos síntomas y su asociación con otras anomalías. El desconocimiento de estas variantes vasculares puede generar problemas graves para el paciente e incluso es posible que tenga implicancias médico-legales (1).
Embriogénesis:
La VCI se desarrolla entre la 6ª y 8ª semana embrionaria, formándose de la regresión de tres pares de venas embrionarias que en orden de aparición se conocen como venas cardinales posteriores, venas subcardinales y venas supracardinales. Tras múltiples anastomosis y regresiones, formarán el complejo sistema de la VCI formando
cuatro segmentos que de superior a inferior se conocen como segmento hepático, suprarrenal, renal e infrarrenal respectivamente. (5)
La anatomía vascular retroperitoneal presenta múltiples variantes debidas a su desarrollo embriológico complejo. El estudio de la distribución vascular retroperitoneal es importante para aumentar la seguridad de la cirugía, radiología intervencionista, diagnóstico de imagen de masas retroperitoneales y para el tratamiento de patología tromboembolica (2).
Existe un amplio espectro de anomalías congénitas de la vena cava inferior (VCI) con una prevalencia general estimada entre 0.3 – 0.5% entre la población sana y de hasta 2 % en pacientes con otras anomalías vasculares. Estas anomalías son consideradas entidades raras; sin embargo, con el advenimiento de la nueva tecnología de TCMD y adquisición de estudios con medio de contraste intravenoso multifasico ahora son detectadas con mayor frecuencia.
La mayoría de las anomalías congénitas son asintomáticas y por ende representan hallazgos incidentales en estudios de TCMD del abdomen; sin embargo, la importancia de identificarlas y reportarlas radica en las posibles implicaciones clínicas y quirúrgicas que pudieran tener (3).
Reconocer la importancia clínico-radiológica del hallazgo incidental de una variante anatómica de la vena cava tanto superior como inferior. Facilitar la identificación de variantes anatómicas de la vena cava en un estudio de TCMD que permitan tanto al cirujano, al cirujano vascular, así como al médico radiólogo evitar errores de juicio. Conocer cuáles son las variantes más frecuentes y su prevalencia para así lograr mejorar la capacidad diagnóstica y del abordaje terapéutico subsiguiente.
MATERIAL Y METODOS
Utilizaremos las imágenes de tomografía obtenidas en el Hospital Eva Perón de San Martin. Se emplea la tabla de Cobeñas (1) que cita la cantidad y los porcentajes de variantes vasculares torácicas y abdominales, y también la de anomalías de Nandy y Blair (2).
Se presenta un paciente femenino de 62 años de edad que acude al servicio de tomografía para la realización de una tomografía computarizada simple de abdomen de control por hernia de pared abdominal.
Se realiza TCMD, en la que de forma incidental, muestran una imagen de densidad igual y de las mismas características de la vena cava abdominal, al mismo nivel de esta.
RESULTADOS
A continuación se proporcionan imágenes de tomografía computada sin contraste en cortes axiales y coronales evidenciando la variante anatómica vascular correspondiente a una vena cava inferior doble.
TC sin contraste EV, reconstrucción Coronal. Se observa la duplicación de la VCI (flechas)
TC sin contraste EV, cortes Axiales donde se observa la duplicación de la VCI (flechas)
DISCUSION
Las anomalías de la VCI generalmente son hallazgos incidentales en estudios de TCMD que, sin embargo, pueden pasar desapercibidas. Se ha demostrado que las anomalías de la VCI pueden tener una repercusión hemodinámica y en consecuencia representar factores predisponentes para varias entidades patológicas, como el varicocele y el síndrome de cascanuez condicionado por la vena renal izquierda retroaortica o circuamortica; es por ello que consideramos pertinente que, en todo paciente masculino en el que se documente mediante TCMD este tipo de anomalías, debe realizarse un estudio de ultrasonido doppler testicular pues hay evidencia de que en la mayoría de estos pacientes existe diferentes grados de varicocele.
Asimismo, en paciente con trombosis venosa profunda de miembros inferiores con indicación de filtro de vena cava inferior, la duplicación infrarrenal de la VCI izquierda es contraindicación para colocación de filtro transyugular. En estas situaciones la TCMD demuestra de manera clara tanto la duplicación como la posición izquierda de la VCI. Finalmente en pacientes con ausencia de VCI deberían considerarse medidas de prevención de trombosis venosa principalmente si hay otros factores de riesgo agregados (3).
La Tabla 1 muestra los resultados del estudio de 3.586 tomografías helicoidales de abdomen y tórax reportados por Cobeñas1, en los cuales se encontraron 23 casos de variantes vasculares anómalas, un 0,64% de los pacientes.
Las anomalías torácicas fueron cinco en total: un arco aórtico derecho (AAD), dos arterias subclavias derechas aberrantes, una vena cava superior (VCS) izquierda y una vena subclavia izquierda aberrante.
Las anomalías abdominales fueron 18 en total: cuatro venas cavas inferiores (VCI) izquierdas, tres venas renales dobles, tres venas renales izquierdas circumaórticas, cuatro venas renales izquierdas retroaórticas, una VCI doble, una vena suprahepática accesoria y dos interrupciones de la VCI con continuación en ácigos/hemiácigos(1).
TIPOS DE ANOMALIAS DE LA VENA CAVA INFERIOR
Una anomalía de la VCI refleja una regresión persistente de las venas embrionarias. Se pueden producir muchas variaciones en su configuración anatomica, las mas frecuentes son:
A.Vena renal izquierda circumaórtica.
B.Vena renal izquierda retroaórtica.
C.Vena cava inferior izquierda.
D.Vena cava doble.
Principales anomalias congenitas de la VCI:
A.Vena renal izquierda circumaórtica.
B.Vena renal izquierda retroaórtica.
C.Vena cava inferior izquierda.
D.Vena cava doble.
HALLAZGOS IMAGENOLOGICOS
Agenesia de la VCI: conlleva el desarrollo de trayectos venosos alternativos como el sistema ácigos hemiacigos hacia la vena cava superior. Trasposición o VCI izquierda (0,2–0,5%): persistencia de la vena supracardinal izquierda y regresión de la derecha. Se caracteriza por la presencia de la VCI a la izquierda que tras reunirse con la vena renal izquierda, cruza la aorta anteriormente, yendo a confluir con la vena renal derecha y ascendiendo por el lado derecho. Duplicidad unilateral o bilateral de VCI (0,2–3%): desarrollo habitual con persistencia de la vena supracardinal izquierda. Pueden aparecer 2 venas del lado derecho o una a cada lado de la aorta. Esta última variante, nuestro caso, habitualmente da lugar a 2 vasos de similar calibre, que se reúnen a través de un puente preaortico, de modo similar al de la trasposición izquierda, siguiendo a partir del nivel renal como una unica VCI de localización derecha. Vena renal izquierda circunaortica: 8,7%. Se produce por la persistencia de la rama dorsal del riñón izquierdo y de la anastomosis inter supracardinal. Vena renal izquierda retroaortica: 2,1%. Se produce por la regresión del arco anterior del anillo renal y desarrollo del posterior. Ureter retrocavo: de localización habitual derecha, se produce por un fallo en el desarrollo del sistema supracardinal derecho con persistencia de la vena cardinal posterior derecha
CONCLUSION
Las anomalías congénitas de la VCI generalmente son hallazgos incidentales en TCMD. El estudio de la embriogénesis ayuda a conocer sus mecanismos de formación.
La TCMD con contraste intravascular ha demostrado ser un método de diagnóstico por imagen útil y eficiente para identificar anomalías de la VCI y evaluar sus complicaciones.
La complejidad en el desarrollo del sistema embrionario de la VCI a partir de tres pares de venas embrionarias implica multitud de variantes en el retorno venoso cuando existe alguna alteración en la embriogénesis. Estas variantes van a tener una gran importancia tanto desde el punto de vista clínico como quirúrgico, por lo que su conocimiento por parte de los radiólogos es de gran importancia ya que además de ayudar a realizar un mapa vascular que le sirva al cirujano para un buena planificación prequirúrgica, también ayudará dicho conocimiento de las variantes a no cometer errores diagnósticos de masas o adenopatías retroperitoneales.
BIBLIOGRAFIA
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(Tabla) Dr. Ricardo Cobeñas. Rev. Argent. Radiología Vol. 77 N°1. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Septiembre 2013.
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A.M. Castro-Iglesiasa,, J.Dıaz-Bermudeza , C.Gago-Ferreiroa y A.Noya-Castrob a Servicio de Urologıa, Hospital Montecelo, Complejo Hospitalario de Pontevedra, España Servicio de Radiología, disponible en; http://scielo.isciii.es/pdf/aue/v34n9/carta5.pdf
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Dr. Alberto Emilio Morató López, Dr. Óscar Quiróz Castro, Dr. José Luis Ramírez Arias. Anomalías congénitas de la vena cava inferior. El rol de la tomografía computada multidetector. Anales de radiología mexico 2012,2;104-113. Disponble en:http://isradiology.org/gorad/docs/2012/anomalias_congenitas.pdf
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Miguel Villar García, Juan Pérez Martínez1, Enrique Juliá Mollá. Revisión de anomalías congénitas de la vena cava inferior más frecuentes y papel de los métodos de imagen en su diagnóstico e interpretación. Disponible en: http://www.archivosdemedicina.com/
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M. V. Vivas Escalona, P. Junquera Rionda, R. Fornell Pérez; Las Palmas de Gran Canaria/ES. Anomalías congénitas de la Vena Cava Superior e Inferior. 10.1594/seram2014/S-0456